（税込）
| 特室A | ¥88,000 |
|---|---|
| 個室C | ¥25,300 |
| 個室D | ¥19,800 |
| 個室E | ¥14,300 |
| 産科B | ¥16,500 |
| 産科C | ¥11,000 |
（税込）
| 初診時選定療養費 | ¥7,700 |
|---|---|
| 再診時選定療養費 | ¥5,500 |
（税込）
| 選定医療に係る入院期間が180日を超えた日以後の入院に係る特別の料金 | ¥2,723 |
|---|
（税込）
| 就労可否証明書（ハローワーク）等 | ¥1,100 |
|---|---|
| 医療費証明書（点数証明・領収書申請） | ¥2,200 |
| 診断書/証明書（指定書式あり） | ¥3,300 |
| 小児慢性特定疾病診断書/診断書（病院指定）等 | ¥4,400 |
| 臨床調査個人票等 | ¥5,500 |
| 身体障害者診断書/障害年金証明書等 | ¥6,600 |
| 入院証明書（生命保険会社等） | ¥8,800 |
| 英文診断書 | ¥11,000 |
（税込）
| ＣＤ （１枚につき） | ¥2,200 |
|---|---|
| ＲＩ画像プリント （１回分につき） | ¥1,650 |
| カテーテル画像プリント （１回分につき） | ¥550 |
| フィルム （１枚につき） | ¥880 |
| 各種検査報告書 （１検査につき） | ¥110 |
| 光沢紙プリント （1枚につき） | ¥220 |
| 検査結果等 （1枚につき） | ¥55 |
| 手術写真 （１回分につき） | ¥2,200 |
（税込）
| 基本料 | ¥2,200 |
|---|---|
| 診療録（紙ベース）白黒コピー代 （１枚につき） | ¥55 |
| 診療録（紙ベース）カラーコピー代 （１枚につき） | ¥110 |
| 画像、シネフィルム等 CD/DVD （１枚につき） | ¥2,200 |
| 閲覧のみ（医師同席希望の場合） 30分 | ¥11,000 |
| 閲覧のみ（セーフティーマネージャー同席） 10分 | ¥1,100 |
（税込）
| お薬手帳 | ¥33 |
|---|---|
| 室内履き | ¥2,090 |
| 診察券 発行料 | ¥220 |
| 水薬カップ | ¥33 |
| 水薬スポイト | ¥22 |
| スポイトシリンジ（インクレミンシロップ） | ¥264 |
| 水薬セット（スポイト・カップ） | ¥55 |
| 半錠器 | ¥1,386 |
| 蛍光灯スタンド １日 | ¥110 |
| 持込み料金 1日（小児科のみ）＊詳細は入院案内をご参照ください | ¥55 |
| Ｔ字帯 1枚 | ¥385 |
| エンゼルセット | ¥6,600 |
| 寝衣 | ¥3,850 |
| 医療相談 １回 ￥５，５００ | ¥5,500 |
| セカンドオピニオン ６０分 ￥３３，０００ | ¥33,000 |
| セカンドオピニオン ３０分 ￥２２，０００ | ¥22,000 |