原則、診療情報提供書(紹介状)をお持ちでない場合は、選定療養費として初診時7,700円/再診時5,500円(税込み)がかかります。 詳しくはこちらをご参照ください。
※カタカナでご入力ください
※半角数字でご入力ください
※ハイフンなし半角数字でご入力ください。
※必ず連絡のとれる電話番号でお願いいたします。
※半角英数字でご入力ください
※確認用です。半角英数字でご入力ください
※ご自身のメール受信の設定により、自動返信が迷惑メールフォルダなどに振り分けられてしまう場合があります。
※特に記載がなければ一番早い予約日時をご連絡いたします。
※予約フォーム確認は、平日(月~金)9:00〜16:00です。時間外・休日着信分は、平日の確認・対応になります。 ※順番に、担当者より電話にてご連絡させていただいているため、お時間がかかります。 ご了承いただけましたら「個人情報保護方針」に同意の上、送信してください。
同意する