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≪妊婦対象≫ 外来診察予約フォーム【出生前検査/出生前カウンセリング専用予約】

電話が大変混雑しており、スムーズな予約や予約変更を行っていただくために、原則としてインターネットでの予約をお願いしております。

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当フォーム記入日の妊娠週数必須
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妊娠方法必須

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出生前検査/出生前カウンセリングを希望された理由を教えてください。（※複数選択可）必須
上記で「その他」を選んだ場合は、具体的にご記入ください。

希望している出生前検査を教えてください。（※複数選択可）必須
上記で「その他」を選んだ場合は、具体的にご記入ください。

着床前検査(PGT-Aなど)はされていますか？必須
上記で「はい」を選んだ場合は、具体的にご記入ください。

今回の妊娠で、胎児に関して何らかの指摘がありましたか？必須
上記で「はい」を選んだ場合は、具体的にご記入ください。

治療でヘパリン注射をしていますか？必須
NIPTをご希望される場合は、パートナーの方にも検査の同意を確認しています。 1人でのカウンセリングも可能ですが、検査日(採血日)は別日になります。 NIPT希望の有無にかかわらず、カウンセリングの日に来られる方について教えてください。必須
上記で「その他」を選んだ場合は、具体的にご記入ください。

出生前検査/出生前カウンセリング　ご予約可能日必須
  • 夫婦/カップルでのご来院が難しい場合や、妊娠週数が早い場合などは、検査実施まで何度かご来院いただく可能性があります。
  • また、検査結果は、ご来院いただき直接お話しさせていただきます。郵送対応はしていません。

●NIPT・初期精密超音波/コンバインド検査を希望される場合

火曜日 PM 水曜日 PM 木曜日 AM 木曜日 PM 金曜日 PM
NIPT
＜10～15週＞		 〇 〇 〇 〇 〇
初期精密超音波
コンバインド検査
＜11～13週＞		 〇 - - - 〇

●どの検査を受けるか悩んでいる場合、クアトロ検査・羊水検査を希望される場合

火曜日 PM 水曜日 PM 木曜日 AM 木曜日 PM 金曜日 PM
出生前カウンセリング
＜9週～＞		 〇 〇 〇 〇 〇

第一希望

第二希望

第三希望

希望事項があればご記入ください。※全ての希望にお答えできるとは限りません。

出生前検査後、当院で中期・後期のフォローアップエコー検査を希望しますか？ 必須
その他ご質問・ご要望がございましたらご記入ください。
下記案内事項にご同意いただけましたらチェックしていただき、予約申し込み・問い合わせフォームをお送りください。必須
送信確認必須

※予約フォーム確認は、平日（月～金）9:00〜16:00です。時間外・休日着信分は、平日の確認・対応になります。
※順番に、担当者より電話にてご連絡させていただいているため、お時間がかかります。
　ご了承いただけましたら「個人情報保護方針」に同意の上、送信してください。