榊原記念病院　院長
磯部光章

色々な縁があって高安動脈炎患者の診療する機会が多い。現在外来を定期受診している患者は100名近くおり、これまでに診療した患者は300名を越える。厚生労働省に特定疾患として登録された患者は現在7,000名ほどであるが、実際には未診断患者が多数存在していると実感している。40から70歳代の女性で動脈硬化による動脈狭窄や大動脈弁閉鎖不全と診断されてくる患者で、既に炎症はないが、子細に病歴を聞いてみると、10～20歳代から本症に特有の全身症状を持った経験があり、医療機関を受診するものの原因不明として放置されていたという患者は珍しくない。実際筆者は1999年以前に発症した患者では症状の知覚から診断まで平均5年以上かかっていたという研究結果を発表している(1)。

最近は本症の画像診断が大きく進歩し、病態の理解も深まり、診断までの時間は1年程度まで短くなり、発掘される患者は増加しているように思われる。それでも内科治療、血管治療の大きく進歩した現在では取り返しのつかない診断遅延を強いられる患者は少なくない。比較的希ではあるが、様々な特徴を持つ疾患である(2)。この疾患を「脈なし病＝pulseless disease」として報告し、国際的に知名度を高らしめた清水健太郎、佐野圭司両先生が、本症の特徴として、１．眼底血管の花冠状吻合、2．脈拍減弱ないし欠損、3．頸動脈反射亢進とあげたように、主要な徴候は頭頸部、上肢の血管障害、さらに心臓弁膜症に由来することは事実である(3)。しかし、全身の諸臓器に病変を生ずることは意外と知られていない。

なにより日本人の名前を冠した数少ない疾患の一つである。本症の歴史は1908年に金沢医科大学（現金沢大学）の眼科教授であった高安右人博士が「奇異ナル網膜中心血管ノ変化ノ一例」として花冠状吻合を呈する若年女性例の報告をした事に端を発する。その後佐野らの報告を元に「脈無し病」と呼ばれた時代が続き、その後は長く大動脈炎症候群が正式な病名とされた。2015年に難病法の改正にあたって、思い立って高安動脈炎に変更することを厚労省に提案して受け入れていただいた。1960年代に上田英雄教授（東京大学第二内科）が命名された伝統ある病名ではあったが、病名変更を願い出た理由はいくつかある。この疾患は大動脈とその分岐動脈に主病変があり、血管閉塞、血管反射亢進、大動脈弁閉鎖不全、腎血管性高血圧、動脈瘤、心不全など血管系に顕著な症候を引き起こすが、実は全身疾患であり、全身の炎症症状に加えて、血管以外の諸臓器として皮膚、眼、耳、口腔、消化管などにも合併症を生ずる。大動脈炎という病名であることで、医師がこれらの諸臓器の病変に配慮する事を怠ってしまうという点で、病態をミスリードしかねない、と言うことが第一の理由である。また国際的に本疾患はTakayasu arteritisと呼ばれており、大動脈炎症候群という病名を使用していたのは日本だけであり、日本人の名前が冠せられた数少ない疾患に対して発見者への敬意も込めて高安動脈炎という呼称が相応しいと考えたところである。

本疾患の診療経験のある医師は、不定愁訴的な訴えの多い疾患と捉えていることが多いように思われる。たしかに、免疫抑制治療にもかかわらず炎症がコントロールしがたい患者も多いし、血管障害や弁膜症のため慢性的に訴えが強い患者も少なくない。ただ、一見本症と関連が薄いように思われるが、本症に特徴的な症状や合併症がある。約8％に炎症性腸疾患を合併する。当然ながら下痢、腹痛を繰り返す。よく見逃されるのは難聴発作、歯痛、持続的な胸痛・背痛、皮疹などである。難聴は初発症状のこともあり、発作を繰り返すこともある。多くは耳鼻科で突発性難聴と診断を受けている。ある患者に高安動脈炎の診断後プレドニン治療して疾患が寛解したところ、毎年のように突発性難聴で困っていたが、治療後すっかりなくなったと喜ばれた。その患者は突発性難聴発作でステロイドのパルス治療を受ける度に全身倦怠感がすっきりし、治療が終わると倦怠感がぶり返すことを繰り返していた。伝音難聴や感音難聴と言われて耳道の手術を受けた患者もいた。手術では改善せず、高安の診断後プレドニンで難聴は改善した。筆者はプレドニン依存性聴力障害と位置づけられるべきと思っている。

全身倦怠感も難聴発作も高安動脈炎の症状であったと思われる。そのことを患者に告げると感謝される。歯痛もよくある症状である。本症によると思われる歯痛に対して、おそらく不要だったと思われる抜歯を受ける患者は多い。3回にわたって全抜歯を受けた女性を知っている。抜歯後も歯痛は取れなかった。

高安動脈炎患者の肩こりは尋常でないと思う。おそらく一般人が日常に感ずる肩こりとは異次元の疼痛のように思うが、患者も医師も「肩こり」としか表現のしようがなく、肩こりと言ってしまうと、医師は疾患による固有の症状とは捉えることが出来ない。この「肩こり」の原因はよく分からないが、やはり何らかの局所へ血流障害なのであろう。ただ経験上は免疫抑制で炎症が消退しても余り改善しないことが多い。左右差があることも多く、どちらかと言えば左に多いようだ。初診の患者に、「ひどい肩こりをお持ちではないですか」と聞くと、ひとしきりつらさの訴えが続くことが多い。誰もまともに聞いてくれなかった「肩こり」のつらさを初めて医師が症状として捉えてくれたことへの驚きや感謝、喜びからくる反応だと思う。

本疾患は特異的な症状に乏しく、また軽度な訴えであることも多い。典型的な上肢症状や不明熱であれば手がかりとなるが、実は初診患者の訴えとして多いのは、胸痛・背痛・腹痛(15.9%)を除くと、全身倦怠(12.1％)、頸部痛(9.7%)、めまい(9.4%)、頭痛(8.2%)と、いわゆる不定愁訴である(4)。20歳前の女性が、「最近疲れやすい」「頭が痛い」「肩こりがひどい」と訴えて来診するわけである。まともに取り合ってもらえず、複数の医療機関を受診してもどこでも「特に悪いところはありません。無理をしないで少し様子を見て下さい」といった対応をされる。学校の先生からは、虚弱な生徒、と言ったレッテルを貼られ、時には親からも冷たくされる。愁訴を強く言い続けると、やがて医師は耳を塞ぎ、精神的なものと片付けられたり、精神科の受診を勧められる。不幸な医療体験としか言いようがない。そんな女性を沢山見てきた。過去の医療体験を話し始めると、涙が止まらなくなる女性が多い。

胸痛、背痛は訴えとしては多くないが、本症の病態を反映する症状である。症状は誘因なく、局在性が乏しく、いつとは無しに出没する鈍い痛みであることが多い。診断がついてみれば疾患固有の炎症に起因することが分かるし、免疫抑制で消失する症状であるが、未診断例で若年女性が、不定の時々出現する胸部の鈍痛を訴えても、まともに取り合ってもらえないことが多いようである。

本疾患患者でよく見られる「不定愁訴」の極めつけは雨天での不調である。雨の日は調子が悪い、耳が聞こえにくい、台風が来ると寝込んでしまう、と言う女性患者が多い。彼女たちは低気圧が病状に影響していることを知っている。患者会のアンケート調査では30％の患者が低気圧が体調に影響すると答えている。京都大学の寺尾知可史先生は関節リウマチの患者で、気圧が低いほど関節症状が悪くなることを学術誌に報告している(5)。何か医学的な原因があるに違いないと思うが、現在の医学では説明ができない症状であるため、医師からは相手にされないことが多い。疾患の病勢を表す症状として患者の訴えを謙虚に聞き止めることが大事である。

肩こりにしても低気圧についても症状と病態との医学的な関連は不明である。眼症状をともなう本疾患患者の蛍光眼底写真で、無数のごま粒のような小動脈瘤を見ることがある。全身、他臓器の血管にもこのような変化が起きている可能性がある。証明も説明もできないが、何らかの症状に関連している可能性もあるのではないだろうか。医師は医学的に説明が困難な症候を疾患にともなう症状として受け入れることに抵抗感を持つのが習性なのかも知れない。筆者の経験からして、これらの症候は非特異的で、不定で、科学的な説明は出来ないが、器質的な身体症候であるに違いない。

訴えは訴えとして虚心坦懐に聞き入れるべきであろう。説明のつかない症候の理屈が医学の進歩の中で解明される事例は枚挙にいとまがない。循環器医として記憶にあるそんな一例は心臓粘液腫患者の関節痛、発熱である。以前から粘液腫はinactiveな良性腫瘍と思われていた。血流障害や繰り返す塞栓症が問題で手術されてきた稀な腫瘍である。ところが、一部の医師は粘液腫の患者がリウマチ様の症候を訴えることを知っていた。原因は不明とされ、なかなか認知されてこなかった。しかし、大阪大学の岸本忠三博士がIL-6を発見し、情況が一変する。心臓粘液腫がIL-6を産生する腫瘍であることが判明したのである。IL-6は言うまでもなく代表的な炎症性サイトカインであり、リウマチの諸症状の原因物質である。医学上の新知見で、長年の循環器医の疑問も氷解したわけである。上室性頻拍の発作時に尿意を催す現象も、説明のつかない症状として循環器医は認識していたが、ANPの発見をもってその疑問が氷解した。

身体所見も重要であるが、診断にいたる所見を発見することは容易でない。一般の医師は本疾患の特徴として「脈なし」「血圧の左右差」を想起するのが通常であろう。30年前であればいざ知らず、現在ではこれらの徴候を見ることは年配の患者を除けばまずない。いずれも初発時の症状となるのは5%未満である(4)。時代とともに身体所見をとる能力が衰えてきていると感ずるのは筆者だけではなかろう。初診時に左右の上肢血圧を測定し、頸部に聴診器を当てる医師はどれほどいるのだろうか。

24歳の女性が数ヶ月にわたる微熱と倦怠感を訴えて複数の内科医院を受診したが診断がつかなかった。抗生剤も無効であった。その後左上肢の痛みを覚えるようになり、整形外科を訪れたが診断がつかない。左下顎痛が出たため、歯科受診をして智歯を抜歯された。下痢・血便が出没したことから大腸内視鏡を受けたがやはり診断がつかない。いずれも高安動脈炎の典型的な症状である。それまでに多数の内科医の診療を受けている。たまたま受けた造影CTで血管の異常を見つけられ筆者外来を受診した。初発から半年が経っている。診察をしたところ明らかな血圧左右差があり、左手は脈無しである。頸動脈に一致して強勢な血管雑音を聴取した。筆者はそれまで血圧左右差が見つからなかったことを不審に思い、患者に状況を確認したところ、痛がっている左腕を気の毒に思い、どの医師も看護師も左腕にマンシェットを巻かなかったことが実情であることが判明した。さらに多くの内科の医師が初診時に診察の基本である頸部に聴診器を当てることを怠っていたとしか思えない。

下腿の皮疹は珍しくないが一般に気づかれない症状である。結節性紅斑であることが多く、有痛性で淡い発赤と硬結をともなう多発性の発疹である。病勢にかかわらずしばしば認められる所見であるが、下腿の視診などは通常は行わないのかもしれない。筆者は初診時に認めた皮疹が本症やサルコイドーシスを診断する契機となった経験が何度もある。

本症の診断や病勢判断で特に重要な身体所見は頸部にある。日本人の高安動脈炎患者の95％以上で頸部3血管に異常を認める。頸動脈の雑音は診断の契機となる所見であるし、頸動脈の圧痛は血管炎の活動性を知る最も簡便な所見である。最近トシリズマブが本症の治療に保険収載されたが、極めて有効性の高い新薬である。筆者の経験ではステロイド抵抗性の患者の80%に有効であった。ただ問題はトシリズマブ使用中は血液の炎症バイオマーカーであるCRP、赤沈が正常化することである。したがって再燃の診断は患者の訴えと身体所見に頼るしかないのが現状である(6)。PETでなら診断が可能であるが、そう簡単に繰り返し出来る検査ではない。トシリズマブ使用下での再燃例の診断は、血液検査に頼る医師にはできないであろう。現在30名に及ぶ患者にトシリズマブを使用しているが、診察時間の多くを割いて問診と頸部を中心とした診察を行っている。

最近は狭心症を持つ冠動脈狭窄が見つかるとステントで治療するのが一般的な常識で、成績もよい。ただ高安動脈炎に限ってはこの常識は通用しない。未診断例や炎症が治まっていない患者にステント治療を行うと再狭窄、再閉塞が非常に高率に起こる。頸動脈、腎動脈も同様である。筆者の外来には腎動脈にステントが入った患者が5名ほどいるが、長期にわたって開存している血管は皆無である。当院ではどうしても救命的に必要な冠動脈入口部高度狭窄では形成手術を行っているが、高度な技術でどこでも出来る手術ではない。動脈硬化による狭窄と異なり、急速に炎症性狭窄を起こした血管は免疫抑制治療で狭窄が解除することが多い。ステントが入ると再狭窄が不可避であるため、何とか内科的に凌ぐのが最善である。バイパス手術を行うと免疫抑制で狭窄が解除され、結局バイパスは閉塞してしまう。それでも不適切なステント治療やバイパス手術をした後で紹介されてくる患者が多い。一旦ステントが入ると再治療を繰り返さざるを得ない。頸動脈にステントが入り、毎年治療を繰り返す15歳の少女がいる。冠動脈も同様である。患者にも医師にも重い負担がかかる。多くの循環器内科医にこの実情を理解していただきたい。

本疾患に限ったことではないが、とにかく診療の基本は問診と身体診察であることを再認識すべきである。丹念な病歴聴取と丁寧な身体診察は診断力をまずばかりでなく、患者とのコミュニケーションを密にして、より深い信頼を得ることにも役立つものである。高度な電子診療機器や画像診断、血液バイオマーカーが進歩し続けるこの時代にあっても、医療の基本をおろそかにしてはならない。

（2022年1月 記）